保険外負担金一覧表
当院では、以下の項目について、その使用に応じた実費の負担をお願いしています。
■文書料
項目 | 金額（税込） |
|---|---|
| 一般診断書（院内書式） | 2.200 |
| 保険会社診断書・入院証明書 | 5.500 |
| 生命保険・障害保険診断書 | 5.500 |
| 後遺症診断書 | 11.000 |
| 受診状況等証明書 | 2.200 |
| 警察用診断書 | 2.200 |
| 会社用診断書 | 2.200 |
| 自賠責診断書 | 5.500 |
| 自賠責明細書 | 5.500 |
| 領収証明書 | 550 |
| 画像コピー（本人希望） | 2.200 |
| 死亡診断書 | 11.000 |
| 項目 | 金額（税込） |
|---|---|
| 弾性ストッキング（1枚） | 1.650 |
| 弾性ストッキング（1組） | 3.300 |
| 眼帯 | 330 |
| 三角巾（M） | 297 |
| 三角巾（L） | 386 |
| スリング（シグマックス） | 1.210 |
| 容器代（大） | 55 |
| 容器代（小） | 33 |
| サポーター（手関節） | 385 |
| サポーター（膝） | 440 |
| サポーター（足関節） | 480 |
| サポーター（肘） | 385 |
| 外反母趾サポーター | 2.420 |
| タテアーチサポーター | 1.320 |
| 外顆炎用バンド（結義肢製作所） | 1.800 |
| エルボーギア | 1.100 |
| ギプスシューズ（1ケ） | 1.320 |
| リストバンド（タケトラ） | 1.100 |
| ファシリエイドサポーター（手関節) | 2.420 |
| ファシリエイドサポーター（母指） | 1.980 |
| 松葉杖貸出料金 | 2.200 |
| 松葉杖（アルミ）購入料金 | 9.120 |
| T字杖（アルミ）購入料金 | 2.750 |
| 杖先ゴム | 330 |
| クラビクルバンド（S） | 2.200 |
| クラビクルバンド（M）（L） | 2.750 |
| テーピング（12㎜） | 165 |
| テーピング（25㎜） | 300 |
| テーピング（38㎜） | 330 |
| テーピング（50㎜） | 495 |
| テーピング伸縮（25㎜） | 396 |
| テーピング伸縮（50㎜） | 737 |
| ザムストA1ｓ（1枚） | 4.400 |
| TFCCバンド | 1.650 |
| リハビリシューズ（一足） | 2.323 |
| リハビリシューズ（片足） | 1.162 |
| 自着包帯 | 165 |
| TV・冷蔵庫使用料（3人室以上）1日 | 440 |
| イヤホン（1個） | 550 |
なお、衛生材料等の治療（看護）行為及びそれに密接関連した「サービス」や「物」についての費用の徴収や、「施設管理費」等の曖昧な名目での費用の徴収は、一切認められていません。
